Dzięki skoncentrowaniu uwagi na tym zaburzeniu, głównie dzięki wysiłkom Międzynarodowego Stowarzyszenia Zespołu Rett¢a , czyli grupy bardzo aktywnych rodziców, dziewczynki z zespołem Rett¢a mają w latach 90-tych jaśniejsze perspektywy dla wcześniejszej identyfikacji, która z kolei prowadzi do wcześniejszego zabezpieczenia opieki nad zdrowiem, nauką i pomocą rodzinie już w wieku o wiele wcześniejszym niż było to w poprzednich latach. Ponieważ zespół Rett¢a jest stosunkowo niedawno scharakteryzowanym powszechnym neurologiczno-rozwojowym zaburzeniem, wielu pediatrów uczy się dopiero rozpoznawać ten zespół i opiekować się dotkniętymi nim dziewczynkami. Aktywne grupy neurologów, genetyków, pediatrów, nauczycieli i opiekunów pracowali wspólnie aby badania te poszerzyć i zastosować bardziej odpowiednie postępowanie z dziewczynkami dotkniętymi zespołem Rett¢a.

Życie w rodzinie jest dziś dla wielu dziewczynek z zespołem Rett¢a zupełnie właściwą alternatywą. Mimo że rodziny mogą odczuwać przeciążenie poszczególnymi fazami rozwoju zespołu, większość z nich odnajduje jednak równowagę do prowadzenia normalnego życia rodzinnego. Kochająca rodzina jest naogół najlepszym rzecznikiem odpowiedniej troski o zdrowie i rozwój takiego dziecka, ale jeśli rodzina jest niezdolna lub nie dorosła do włączenia do swej struktury dziewczynki z zespołem Rett¢a, alternatywę mogą stanowić odpowiednia opieka wychowawcza albo adopcja.

Od czasu pierwszego opisu zespołu Rett¢a w 1966r dokładna diagnoza i dostęp do wysoce kwalifikowanej porady medycznej i opieki polepszyły się znacznie. Obecna dokumentacja wykazuje, że kobieta z zespołem Rett¢a może dożyć do czterdziestu lat w doskonałym zdrowiu. Śmierć małych dziewczynek z zespołem Rett¢a nie zdarza się prawie.

Wczesna poprawna diagnoza i rutynowa zapobiegawcza opieka medyczna doprowadziły do rozpoznania, że pewne warunki medyczne mają wpływ na rozwój umiejętności życiowych u dziewczynek z tym zespołem. Takie warunki to: zmiany w napięciu mięśni, zaniechanie celowych ruchów rąk, skrzywienie kręgosłupa i ortopedyczne komplikacje, złe odżywianie, zaparcia, opóźnienie wzrostu, zakłócenia padaczkowe, nadmierna wentylacja i bezdech.

Odkrycie faktu, że dziewczęta z zespołem Rett¢a dożywają okresu dorosłości, prowadzi do świadomości możliwej ciąży wraz z takimi medycznymi problemami jak wzmożone napięcie prowadzące do skrzywienia kręgosłupa i deformację dolnych kończyn.

Dziewczęta z zespołem Rett¢a mogą korzystać z wczesnego , indywidualnego programu rozwojowego i edukacyjnego. Od czasu uprawomocnienia się w roku 1977 Prawa Publicznego 94-142 wszystkim osobom upośledzonym gwarantuje się bezpłatne, równe i odpowiednie nauczanie od 3 roku życia do 22 lat, w najmniej ograniczającym otoczeniu. Publiczne Prawo 99-457 potwierdziło korzyści płynące z Publicznego Prawa 94-142 i dało Stanom możliwość wyboru czy podciągnąć pod ten paragraf również wczesną interwencję opiekuńczą nad niemowlakami i raczkującymi dziećmi czy nie. Nauczyciele i rodzice zaczęli zdawać sobie sprawę, że wszystkie dzieci uczą się lepiej , gdy dzieci specjalnej troski są zintegrowane ze sprawnymi rówieśnikami. Literatura na ten temat sugeruje, że zarówno upośledzone dziecko zyskuje wiele na integracji , ale również jego rodzina, jego rówieśnicy, a nawet nauczyciele uczący w takich zintegrowanych klasach.

Lekarz pierwszego kontaktu może stać się głównym źródłem porady i pomocy rodzinie dziewczynki z zespołem Rett¢a, już od pierwszej diagnozy aż przez wszystkie lata wnikliwej i zapobiegawczej opieki medycznej. Lekarze pierwszego kontaktusą często konsultantami gminnych programów i usług dla dzieci specjalnej troski.

Pozostała część artykułu da przegląd obecnego stanu wiedzy odnośnie zespołu Rett¢a i zaoferuje lekarzowi pierwszej troski ogólny pogląd na zapewnienie opieki i uświadomienie.

Historia

Dr Andreas Rett z Instytutu L.Boltzmana Badań nad Uszkodzeniami Mózgu w Wiedniu, najpierw opisał zespół Rett¢a w 1966 roku. Jednak dopiero w 1983r. dr Bengt Hagberg ze Szwecji z kolegami z Francji i Portugalii, ogłosili wszechstronne opracowanie 35 przypadków w angielsko - języcznym dzienniku neurologicznym. Ten raport rozpoczął eksplozję zainteresowania się tym przypadkiem i wtedy informacje o zespole Rett¢a rozeszły się błyskawicznie.

Pierwsza konferencja międzynarodowa na temat zespołu Rett¢a odbyła się w Wiedniu w 1984 dając w rezultacie szybkie rozpowszechnienie i zebranie w całość danych klinicznych , biochemicznych, fizjologicznych i genetycznych. Dr Hugo Moser z Instytutu im. Johna F. Kennediego dla Niepełnosprawnych dzieci w Baltimore, Maryland, zorganizował pierwszą międzynarodową konferencję poświęconą zespołowi Rett¢a w 1985r. W tym też czasie powstało Międzynarodowe Stowarzyszenie Rodziców i Opiekunów dzieci z zespołem Rett¢a. Organizacja ta dramatycznie rozrosła się i stała się bardzo wpływowa w ciągu ostatnich lat dzięki energii i entuzjazmowi swego kierownictwa oraz bliskości Waszyngtonu.

Genetyka i częstość zapadania na chorobę.

Kilka cech zespołu sugeruje możliwość etiologii genetycznej:

1- prawie wyłącznie schorzenie dotyczy dziewcząt;

2- zgodność u bliźniąt jednojajowych i niezgodność u bliźniąt dwujajowych;

3- przypadki częściej występują w rodzinie niż wśród ludzi niespokrewnionych;

Zespół ten zdarzył się prawie wyłącznie u dziewcząt z kilkoma tylko wyjątkami, w których jeszcze nie ma jednomyślności co do diagnozy.

Uważa się że zespół Rett¢a ma związek ze sprzężeniem z chromosomem X, który powoduje śmierć jednostek męskich. Przypadek zespołu Rett¢¢a zdarza się 1 : 10 000 dziewczynek w wieku od urodzenia do 14 lat.

Studia cytomedyczne znalazły dwie pacjentki z przemieszczeniem chromosomu X. U jednej z dziewczynek nastąpiło przemieszczenie pomiędzy Xp11.22 a 22p11, które wystąpiło również u jej siostry, z nietypowymi objawami i u jej matki , nie dotkniętej chorobą.

Inna pacjentka ma przemieszczenie pomiędzy Xp22.11 i chromosomem 3 .

Do dziś było 7 par bliźniąt jednojajowych oraz 11 par dwujajowych bliźniąt. W kilku rodzinach zauważono nawroty, a mianowicie u trzech par pełnych sióstr, dwóch par przyrodnich sióstr ( urodzonych przez tę samą matkę z innych ojców), oraz 2 inne wypadki dziedziczenia przez dalsze pokrewieństwo z rodziny matki. W jednym wypadku udokumentowane zostało, że kobieta z zespołem Gett¢a miała dotkniętą tą chorobą córkę.

Wyjaśnieniem dla tych rodzinnych przypadków może być mozaikowatość linii komórek zarodka matki w mutacji lub nieprzypadkowa dezaktywacja X. Matka z genem Rett¢a może być zdrowa, ponieważ jej komórki mają nie przypadkowo zdezaktywizowany chromosom X, na którym znajduje się mutant genu.

Podczas gametogenezy chromosom ten jest uaktywniony i zdolny do reprodukcji. A więc gen Rett¢a może znaleźć się w płodzie żeńskim, a przy płodzie męskim następuje samoistne poronienie. Gen zespołu Rett¢a nie został jeszcze umiejscowiony, ani produkt tego genu nie został jeszcze zidentyfikowany. Gdy więcej przypadków zostanie rozpoznanych, szczególnie przypadków rodzinnych, łączna analiza i próby molekularne DNA pomogą zrozumieć jego intrygującą istotę.

Ostatnio dwie różne rodziny, każda z chorą przyrodnią siostrą, spokrewnione przez matkę, przebadane były pod kątem znacznika DNA. Rezultaty badań w obu rodzinach były pouczające. Wielopunktowa łączna analiza wykazała, że region wokół centromeru od Xp21.2 do Xp21-q23 był w tych rodzinach wykluczony jako region genetyczny kandydata.

Etiologia

Etiologia zespołu Rett¢a nie jest znana. Wiele teorii rozwinęło się od tego czasu, gdy dr Rett¢a zaproponował jako przyczynę nadmierne stężenie amoniaku we krwi. postępujące pogorszenie stanu tych dziewczynek sugeruje przyczynę metaboliczną, ale nie nadmierne stężenie amoniaku we krwi.

Nie opisano żadnych innych konsekwentnych biochemicznych śladów.

Nie tak dawno zainteresowano się rolą nieprawidłowego przekaźnika nerwowego w syndromie Rett¢a i sugerowano zmniejszające się biogenicznym stężeniem aminy. Podobnie badana była rola endorfiny. Te naturalne opioidy mogą wyjaśnić szczęśliwe, śmiejące postawy widoczne u niektórych dziewczynek oraz ich coraz mniejsza wrażliwość na ból. Istnieją niezgodne raporty wynikające z badań odnośnie podwyższonego poziomu endorfiny, bo są naukowcy, którzy znaleźli obniżony jej poziom.

Pod jednym względem tylko naukowcy są zgodni ,że konieczne są dalsze badania na większej liczbie przypadków aby odkryć etiopatogenezę tego zaburzenia.

Robiono próby używania opioidów o działaniu antagonistycznym ale nie wykryto zadawalających rezultatów.

Podejrzewanie diagnozy

Częstym tematem omawianym podczas urzędowych wizyt u pediatry, jest normalny rozwój dziecka. Rodzice są wnikliwymi obserwatorami własnych dzieci porównując ich rozwój zarówno do rozwoju rodzeństwa jak i dzieci sąsiadów czy przyjaciół. Jeżeli rozwój wzbudza niepokój, dziecko jest przywożone do lekarza ogólnego do oceny rozwoju i, jeżeli to konieczne wczesnej interwencji.

Jeżeli dzieci wykazują wyraźne objawy charakterystyczne dla różnych syndromów lub oczywiste opóźnienie w rozwoju motorycznym ,jak też zaburzenia wzroku i spostrzegania, to nie stanowi trudności stwierdzenie faktu - choroby, czy zaburzeń rozwojowych, ale postawienie podstawowej diagnozy może być czasami zawodne.

Lekarz ogólny podczas rutynowej kontroli może stwierdzić wadę słuchu i opóźnienie w mówieniu. Ale dzieci, które na początku rozwijają się normalnie, a potem kolejno zatracają nabyte umiejętności są bardziej trudne do rozpoznania, niemniej w tej właśnie grupie są dzieci z zespołem Rett¢a.

Diagnoza

Diagnoza syndromu Rett¢a oparta jest na rozpoznaniu jego neurorozwojowego fenotypu i wykluczeniu innych znanych metabolicznych, neurologicznych, psychologicznych i genetycznych zakłóceń. Zespołowi Rett¢a nie towarzyszy zniekształcenie rysów, ale szereg innych bezwzględnych objawów (tablica1). Podstawą jest normalny okres płodowy i okołoporodowy, oraz fakt, że dziecko przy urodzeniu ma prawidłową czaszkę, a od 6-go miesiąca zaczyna się będące następstwem choroby zwolnienie szybkości rozrostu głowy. Od tego też wieku symptomy choroby nabierają bardziej "klasycznych" form, włączając w to regresję psychoruchową oraz zanik celowego użycia rąk. Niektórzy oznaki te uważają za początek klinicznego rozpoznania syndromu. Aby zapobiec niechętnemu nastawieniu do zgłaszania przypadków tej choroby u chłopców usunięto kryterium płci żeńskiej jako koniecznego dla dokonania diagnozy. Oprócz tego jest jeszcze szereg kryteriów pomocniczych ustalonych przez Grupę Roboczą dla Kryteriów Diagnostycznych Syndromu Rett¢a w roku 1988 (tabela 2). Dodatkowo jeszcze ustalono kryteria wykluczające, które muszą być nieobecne. Są to:

1) zahamowanie wzrostu wewnątrzmacicznego;

2) oznaki choroby metabolicznej;

3) retynopatia;

4) stwierdzenie uszkodzenia mózgu nabytego w okresie okołoporodowym:

5) uszkodzenie neurologiczne, które nastąpiło po urazie lub infekcji;

W roku 1985, Kerr i Stephenson opisali przypadki syndromu Rett¢a oparte na przebiegu klinicznym, które stawały się coraz bardziej oczywiste z upływem czasu, czyli wzrostu pacjentów. Naidu opisał 70 przypadków w Ameryce w 1986 r., zwracając uwagę na regres w przedstawianiu i rozwoju czynności ruchowych przed ukończeniem 2 lat z małą poprawą po tym czasie

Hagberg, Witt, Engerstrom

proponują czterostopniowy model (tablica3): Stopień pierwszy charakteryzuje się zastojem rozwojowym, zwolnieniem szybkości wzrostu głowy, brak zainteresowania otoczeniem i obniżone napięcie. Wykresy encefalograficzne w tym okresie są normalne lub wykazują minimalne zwolnienie.

Stopień drugi charakteryzuje szybkie cofnięcie rozwojowe ..................., zanikiem funkcjonalnego użycia rąk, stereotypowe wykręcanie rąk, zanik języka wyrażającego stany emocjonalne, bezsenność, zachowania masturbacyjne. od czasu do czasu ataki padaczkowe, zwolnienie podstawowe na EEG, z częściowym zanikiem normalnych okresów snu. Zapis EEG może być ogniskowy lub wieloogniskowa iglica-fala. Wiele dzieci w tym czasie jest autystycznych. Okresy krzyku i zakłóceń nocnych stanowią wielkie zmartwienie dla rodziców.

Stopień trzeci wydaje się bardziej ustabilizowany, typowymi ruchami rąk i zachowanym chodzeniu ale z wrastającym bezładem, hiperrefleksją i sztywnością - ataksja. Hiperwentylacja po obudzeniu po której następuje bezdech, również jest spotykana. Bruksizm utrata wagi, mimo dobrego apetytu oraz skrzywienie kręgosłupa charakteryzuje ten okres. Poprzednie krzyki i zakłócenia snu ustępują. EEG wykazuje stopniowe zanikanie .............................. rytmu i zachowań epileptycznych. Pacjenci w tym czasie wyglądają raczej na zadowolonych i cieszy ich ścisły kontakt psychiczny. Ten okres może trwać lata.

Stopień czwarty charakteryzuje się pogorszeniem ruchliwości, z postępującym zanikiem mięśni, kurczowością, skrzywieniem kręgosłupa, zmniejszającą się ruchliwością i zahamowaniem wzrostu. W tym stadium wielu pacjentów staje się uzależnionym od wózka inwalidzkiego. Często występuje zastój żylny prowadzący do chłodnych , marmurkowatych kończyn. Zatwardzenia stają się dużym problemem w tym okresie. Napady epileptyczne są mniej częste. Mimo poważnego umysłowego zahamowania pacjentów oraz prawie całkowitego zaniku mowy rodzice twierdzą, że rozumieją co dzieci od nich chcą.

Jak wspomniano poprzednio, syndrom Rett¢a jest często mylnie diagnozowany jako dziecięcy autyzm. Jednakże dzieci te wydają się stracić całkowicie zainteresowanie zabawkami, demonstrują postępującą utratę celowego użycia rąk. Typowe wykręcanie rąk i ruchy rąk do ust pochodzą na ogół z okresu drugiego i staje się z latami bardziej ograniczone. Przyczyny tych ruchów są nieznane. Jeden z autorów uważał, że powstają one wskutek "konfliktu motywacji" pokazując chęć ruchu sprzężoną z niezdolnością do wykonania potrzebnych ruchów. Historie przypadków i historia syndromu Rett¢a została dobrze opisana przez Moeschler¢a.

Poszczególne problemy zespołu Rett¢a u dziewczynek

Problemy neurologiczne

U 75% kobiet z tym schorzeniem zdarzają się napady padaczkowe. Początek zdarza się w wieku 4 lat. Ciężkość przebiegu zdarza się najczęściej na początku miesiączki. Różne typy napadów padaczkowych były zgłaszane, ale nie jest jasne czy cała ta "aktywność" jest rzeczywiście na tle epileptycznym, czy po prostu jest wyrazem ataksji (tułowiowego bezładu) truncal ataxia, co również zdarza się u tych pacjentów. Terapeutyczna skuteczność środków przeciw konwulsjom jest nie przekonywująca. W niektórych przypadkach napady padaczkowe nie mają nic wspólnego z terapią. Karbamazepina była najczęściej stosowanym lekiem na kliniczne objawy napadów padaczkowych. Konwulsje mogą być uspokajane terapią częściej w późniejszym wieku, gdy dziewczynka podrośnie. Haas opisał w raporcie, że dieta ketogenna poprawiała opanowanie konwulsji w klinice, prowadząc do lekkiej poprawy w zachowaniu, zdolnościach ruchowych.

Chociaż nie wszystkie dziewczynki mają konwulsje, nienormalny zapis EEG jest stwierdzony prawie w 100% przypadków. Zmiany w EEG ukazują się na ogół na początku II stadium, a potem następuje stopniowy postęp spowolnieniem, utratą normalnych cech snu, wieloogniskowych odchyleń od normy i ostatecznie ujednoliconą powolną góra - dół aktywnością.

Pacjenci z zespołem Rett¢a ujawniają objawy ataksji, najbardziej widoczne u małych dziewczynek, które potrafią siedzieć bez podtrzymywania. U starszych dzieci jest to zamaskowane przez poważnie niższy neutron ruchowy i podstawowe nienormalności zwojowe. Niższe zaangażowanie ruchowe jest objawem późniejszym a osłabienie rdzenia kręgowego zostało też stwierdzone.

Problemy żołądkowo-jelitowe

Zespół Rett¢a kojarzy się też z wieloma różnymi przypadłościami żołądkowo-jelitowymi. Główną troską rodziców jest utrata wagi i zaparcia. Zaparcia są bardzo powszechne i zaczynają się wcześnie. Jest to skutkiem zakłócenia funkcjonalnego, a nie unerwienia jak w chorobie Hirschsprung¢a. Leczenie polega na wysoko-włóknistej diecie i w razie konieczności mineralnym oleju i środkach zmiękczających kał.

Innymi problemami, jakie trapią te dzieci są: bruksizm i żołądkowo-przełykowe zarzucanie wsteczne treści. Bruksizm może skończyć się uszkodzeniem zębów. Zarzucanie wsteczne treści żołądka w połączeniu z kłopotami z karmieniem doprowadza do spadku wagi i słabego wzrostu u tych dzieci. Częste są również kłopoty z połykaniem. Nie jest pewne czy słaby wzrost jest wynikiem samej choroby czy niewystarczającej kalorycznie diety przy zwiększonej przemianie materii. Zwiększona przemiana materii może być spowodowana ciągłym ruchem tych dzieci od chwili obudzenia.

Ostatnio zainteresowano się homeostazą wapna. Haas popierał dietę o podwyższonej zawartości tłuszczu aby nie dopuścić do niedoborów wapnia. Zgłaszane są zmniejszenie masy kości i patologiczne złamania. Niskie wyniki zawartości wapnia w całym organizmie powodują mniejszą gęstość kości i przez to mniejszą wagę. Obecnie , gdy stwierdza się małe stężenie wapnia we krwi, poleca się uzupełnianie, co może być również pomocne dla dorosłych. Wszyscy pacjenci powinni być na multivitaminach.

Karmienie dzieci z zespołem Rett¢a ma bardzo ważne znaczenie od momentu gdy mają one trudności z połykaniem i z jedzeniem bez pomocy. Zostały też zgłoszone bardziej specyficzne problemy związane z jamą ustną i gardłem, włączając w to trudności z gryzieniem, łykaniem i dławieniem się oraz zwracaniem pokarmu przez nos. Wiadomo, że opiekunowie spędzają ogromną ilość czasu karmiąc te dziewczynki używając tylko pokarmów w postaci puree, krojąc jedzenie na małe kawałeczki i zagęszczając płyny aby uniknąć dostania się ich do dróg oddechowych. Powinno się zasięgnąć rady ludzi karmiących zawodowo, aby zapewnić całościowy program rozwiązania tego problemu pacjentom z syndromem Rett¢a.

Procedura połykania videotluroskopowego może być wielkim dobrodziejstwem, aby oszacować ustne, gardłowe i przełykowe stadia połykania.

Jeżeli dziecko traci wagę, specjalista od żywienia może rejestrować ilość przyjętych przez dziecko kalorii. Terapeuta może zapewnić pomoc w przyjęciu odpowiedniej pozycji przy karmieniu i pozycji obniżającej napięcie, gdy kurczowość stwarza problemy.

Zabiegi mające na celu nauczenie używania własnych rąk do jedzenia wymaga specjalnych metod i pomocy asystenta lekarskiego, którą to pomoc stopniowo się wycofuje. Zajmuje to zazwyczaj kilka lat, aby dziewczynka z zespołem Rett¢a nauczyła się sama jeść. Karmienie przez przetokę żołądkową może stanowić alternatywę dla karmienia doustnego w wypadkach ekstremalnej kurczowości, nieodpowiedniej pozycji do karmienia, ciężkiego zarzucania wstecznego treści lub innych nienormalności, które powodują zwiększone ryzyko aspiracje ciała obcego do dróg oddechowych.

Nienormalności oddechowe

Problemy z oddychaniem są częstym zagrożeniem we wczesnych latach. Zależy to od objawów sinicznych, które zdarzają się gdy dziecko jest obudzone. Na ten niecodzienny sposób oddychania składa się bezdech na przemian z hiperwentylacją. Ta sytuacja różni się od tej w innych schorzeniach, ponieważ bezdech w zespole Rett¢a zdarza się tylko gdy pacjent jest obudzony. Nie jest jasne co powstało jako pierwsze bezdech czy hiperwentylacja. Acetazolamid może pomóc w ciężkich przypadkach hiperwentylacji, chociaż podawanie wapnia powinno być przerwane podczas brania acetazolamidu aby zapobiec tworzeniu się kamieni nerkowych.

Zakłócenia snu

Oprócz trudności z oddychaniem, dziewczynki te w większości cierpią na zakłócenia snu. Naidu podkreślał że z tym problemem łączą się nocne budzenia , krzyki, skrócone okresy snu, spowodowane niemożnością zaśnięcia.

Kwestionariusz rodziców wykazał, że 83% wśród nich stwierdziło, że dziewczynki budziły się w nocy ze śmiechem. Piazza, jednakże wykazał, że wraz z wiekiem wydłużał się czas snu podczas dnia. Natomiast czas snu w nocy , w porównaniu z rówieśnikami tych dzieci, zmniejszał się. Te same badania wykazały ogólny wzrost ilości godzin snu w stosunku do rówieśników i opóźnione godziny napadu senności w nocy. Leczenie tych zakłóceń snu wykorzystuje modalność odnoszącą się do zachowania usiłującą przeorganizować wzorce snu. Odniesiono pewne sukcesy w zaniku w pamięci wzorców nocnego zasypiania, chociaż dane są dopiero wstępne i wskazane są dalsze badania. Stosowano różne lekarstwa aby zmienić cykle snu, ale z ograniczonymi rezultatami. Te środki powinny być używane jedynie pod ścisłą kontrolą ze względu na skutki uboczne.

Nienormalności ortopedyczne i zniekształcenia ruchowe

Dziewczynki z zespołem Rett¢a na ogół wykazują różne ortopedyczne i ruchowe zakłócenia, które różnią się zależnie od poszczególnych faz syndromu.

Ataksja jest często wczesnym zaburzeniem ruchowym, ale nie jest to typowa ataksja opisana przez neurologów, zaś najlepszym określeniem jej jest ujawnienie się utrudnienia czynności ruchowej całego ciała wywołanego przez ból. To zachwianie równowagi i planowania ruchu doprowadza do usztywnienia stawów i zmniejsza zdolność do zmiany pozycji. Jeśli narzucamy takiej dziewczynce konieczność poruszania się, towarzyszy temu często wzburzenie. Nogi mogą być szeroko rozstawione, a w czasie stania czy siedzenia nie przenosi ciężaru ciała. Małe dziewczynki, które siedzą bez podparcia mogą mieć chwilowe drżenie tułowia. To drżenie ma chyba najlepsze wytłumaczenie w tym, że jest to reakcja na wyrównanie równowagi. W późniejszych stadiach (III lub IV) ataksja może być niezauważalna przez bardziej znaczące nienormalności w ruchach i uszkodzenia w podstawowych zwojach.

Mogą zdarzać się znaczne trudności w rozpoczęciu i utrzymaniu nawyku chodzenia.

Zwykle intensywny program terapeutyczny konieczny jest do utrzymania i maksymalizacji chodzenia i, zmiany położenia , zmniejszenia drażliwości i niepokoju oraz maksymalizacji samodzielności. Wielu pacjentów z zespołem Rett¢a ma we wczesnym stadium obniżone napięcie, a następnie przechodzi ono w zwiększone napięcie mięśni z hiperrefleksją i sztywnością. Chodzenie staje się utrudnione, ponieważ dziecko zaczyna usztywniać i szeroko rozstawiać nogi. Dziewczynki z tym zespołem mają trudności z postawieniem kroku.

Brak stabilizacji pozycji ciała, zmiany w napięciach mięśni, skrzywienie kręgosłupa i zakłócenia w ruchach może skończyć się zaniechaniem chodzenia już w czwartym roku życia, ale może to stać się później, w okresie dorosłości.

Wraz ze skończeniem się II stadium choroby zakłócenia chodu stają się widoczne i powinno się zastosować intensywną terapię przenoszenia ciężaru ciała i chodzenia indywidualnie, zależnie od przypadku. Utrudnienie chodzenia powoduje przede wszystkim połączenie zaburzenia zwojów podstawy mózgu i rdzenia kręgowego. Deformacje, które wymagają ortopedycznej i lekarskiej pomocy mogą dotyczyć bioder, skrócenia wiązadeł pięt, deformacje stóp i skrzywienie kręgosłupa.

Kolory i dźwięki, a wymagające od dziecka włożenia energii, wzmacniają odpowiednie ruchy rąk i orientację w otoczeniu. Zabawki wywołujące żądany efekt poprawiają celowe użycie rąk i mogą być środkiem do nawiązania łączności z otoczeniem.Zmniejszenie stereotypowego użycia rąk z pewnym celowym zastosowaniem ruchów rąk jest jest zauważone naogół pod koniec pierwszych 10 lat życia.

Problemy ginekologiczne

Diagnoza zespołu Rett¢a nie przeszkadza tym dziewczynkom podlegać zmianom związanym z dojrzewaniem. Zmiany te na ogół zachodzą w odpowiednim czasie, choć czasami są one przedwczesne. Ponieważ pierwsze miesiączkowanie jest częściowo uzależnione od tłustości ciała, dziewczynki z zespołem Rett¢a mają opóźnioną pierwszą miesiączkę z powodu niskiego poziomu tłuszczu. Rodziny powinny być uświadomione, że dziewczynki te będą miesiączkować. Rodziny różnie postępują w tym okresie. Niektóre używają tamponów lub podpasek, a inne uciekają się do częstszych zmian pieluszek. Bywa, że rodziny żądają wycięcia macicy swym dzieciom, ale zabieg ten wykonuje się tylko w wypadkach medycznie koniecznych.

Dziewczęta z zespołem Rett¢a nie są w stanie decydować same w sprawach seksualnych. Niestety są one na łasce swego otoczenia, jak to często bywa z innymi osobnikami z chorobami neurologicznymi. Zapobieganie ciąży jest głównym problemem. Sterylizacja nie jest stosowana jako metoda kontroli urodzin. Najlepszym sposobem byłoby zatrzymanie miesiączkowania, aby uniknąć ciąży. Ale bariery te są nierealistyczne, ponieważ wymagają wcześniejszego podjęcia kroków. Doustne środki antykoncepcyjne są efektywne, ale trudne do przełknięcia i wymagają codziennego podawania lekarstwa. Levonorgestrel ( Norplant)jest ostatnio osiągalny. Ta technika jest bardzo efektywna w zapobieganiu ciąży przez okres pięciu lat. Jednakże z tym związane przedłużone krwawienie.

Najlepszą metodą zapobiegania ciąży u dziewcząt z zespołem Rett¢a jest octan medroxyprogesteronu (Depo-Provera), który niedawno został zaakceptowany do użytku. Zastrzyki te podawane co trzy miesiące zatrzymują owulację. Ubocznymi skutkami są: zmienność nastrojów, nabrzmienie piersi i ból po zastrzyku.

Trzeba zaznaczyć, że kłopoty z infekcjami dróg moczowych i grzybicami, które trapią wiele kobiet, dotykają także dziewczynki z zespołem Rett¢a. Ponieważ istnieją trudności w komunikowaniu się z tymi dziewczynkami, lekarze powinni być bardzo czujni, szczególnie gdy zachowanie pacjentek wskazuje, że coś je boli. Terapia w tych wypadkach jest taka sama jak w leczeniu innych kobiet.

Kontaktowość i porozumiewanie

Brak nabytego nawyku celowego użycia rąk wraz z rozwojem ciężkiego zahamowania w nawiązywaniu kontaktów są kluczowymi cechami w zespole Rett¢a. Dziecięcy autyzm wraz z ciężkim zahamowaniem umysłowym i zahamowaniem rozwoju ruchowego jest często mylną diagnozą u dziewcząt z zespołem Rett¢a. Pomieszanie syndromu Rett¢a z autyzmem bierze się z ich całkowitej rezerwy, charakteryzującej się prawie zupełnym unikaniem spojrzenia i słuchania we wczesnym okresie. Te cechy charakterystyczne mogą jednakże być bardziej wyraźne w syndromie Rett¢a niż we wczesnym autyzmie dziecięcym w początkowym jego stadium. W następnych latach rozwoju choroby autystyczne cechy u dziewczynek z zespołem Rett¢a stają się coraz mniej wyraźne i różnią się od cech autystycznych dzieci.

U większości pacjentek z syndromem Rett¢a mówienie zaczyna się między 10-tym a 12-tym miesiącem życia jako gaworzenie i mówienie pojedynczych słów. Wyraźny zanik tych zdolności następuje do 18-tego miesiąca. Nagła utrata zdolności mówienia, zdolności która nigdy nie zastanie przywrócona, często brana jest za utratę słuchu. Bader sugeruje, że percepcja słuchowa pozostaje i pewne właściwości rozróżniania są zachowane. Poza tym elektrofizjologiczne dowody sugerują zaburzenia wzdłuż ścieżek wzrokowych i słuchowych ze zwolnionym przewodzeniem. Wspomniane tu potencjalne techniki szacujące są często rekomendowane do zapisu problemów istniejących w rdzeniu mózgowym i w śródmózgowiu oraz uszkodzeń kory wewnątrz mózgowej.

Widoczne demencja, utrata mówienia na korzyść żałosnych krzyków, słabe wzajemne oddziaływanie na otoczenie do drugiego roku życia, sugerują upośledzenie kory mózgu. Mówiąc dokładnie prawdopodobnie półkule mózgowe lub połączenie mózgowe odpowiedzialne za mowę są przerwane przez początkowe umiejętności, co w konsekwencji prowadzi do utraty umiejętności mówienia. Pacjentki mogą stopniowo zmieniać się w dziedzinie kontaktów społecznych i komunikowaniu się i z otoczeniem, stając się bardziej spokojnymi i pogodnymi z lepszym kontaktem wzrokowym. Dziewczynki z syndromem Rett¢a są często zupełnie nieme, jedynie w nietypowych wariantów mówią całymi zdaniami. W społecznym wzajemnym oddziaływaniu dziewczynki z zespołem Rett¢a na ogół nawiązują i utrzymują kontakt wzrokowy przez krótki okres czasu co różni je od dziecięcego autyzmu. Dla kontrastu z uczuciem apatii, niektóre dziewczęta wydają się być bardzo szczęśliwe, często śmieją się. Dzieje się to w okresie pomiędzy 1-ym a trzecim rokiem życia, mniej więcej w okresie gdy tracą zdolność celowego użycia rąk. Może to prowadzić do błędnej diagnozy i pomieszania tego schorzenia z syndromem Angelmana. Jednakże dziecko z syndromem Angelmana jest wyraźnie umysłowo opóźnione i hipotoniczne (mające obniżone napięcie) od samego urodzenia. Natomiast dziewczęta z zespołem Rett¢a wydają się początkowo w normie, a potem dopiero zachowują się w sposób odbiegający od normy.

Pacjentki powinny otrzymać pomoc w rozwijaniu zdolności mowy i używania języka, aby spełniał on funkcje komunikatywne. Pomoc ta zarówno zwiększa zdolności przyswajania i wydawania dźwięków mowy, jak i zdolności poznawcze i uczuciowe. Wczesne wdrażanie ćwiczeń może skoncentrować się na większym kontakcie wzrokowym, uwadze skierowanej na otoczenie, obracaniu się na prawo i lewo, odpowiednie wyrażanie emocji i zrozumienie efektu przyczyna-skutek.

Kształtowanie podstawowej bezsłownej lub słownej komunikacji z otoczeniem wymaga ścisłej obserwacji i wkładu pracy ze strony opiekuna i członków rodziny. Cele te mogą być nawet osiągnięte przy pomocy przyrządów powiększających lub wspierających wynalazki do komunikowania się, aby zwiększyć efekt werbalnego i niewerbalnego komunikowania się.

Ułatwiona komunikacja używająca metod języka symbolicznego może być dla niektórych dzieci użyteczna, łącznie z dziećmi autystycznymi i innymi dziećmi z opóźnieniem rozwoju umysłowego. Metoda ta ma również wartość terapeutyczną dla dziewczynek z zespołem Rett¢a.

Stosunkowo niedawno stosuje się dla dziewcząt z zespołem Rett¢a terapię muzyczną. Okazuje się, że może ona spełniać wiele ról, za pośrednictwem której optymalizuje się skupianie uwagi i pochłanianie nowych wiadomości. Wydaje się, że alteracja i synchronizacja, która jest używana w muzyce może dać pewną reakcję to znaczy- wzrost ostrości odczuwania zmysłowego, dla bardziej optymalnego poziomu włożonej stymulacji, to znaczy zwiększone napięcie mięśni, skrócony czas reakcji i zwiększona wrażliwość skóry.
Stymulacja za pomocą muzyki daje najlepsze rezultaty gdy jest prosta, urozmaicona i powtarza się . Na początku dziecko musi nauczyć się uważać i postrzegać oraz być przygotowanym na prezentację sygnału akustycznego. Poprzez powtarzanie akustyczne bodźce mogą być postrzegane jako struktura, przygotowująca dziecko do oczekiwania czegoś znajomego.

Muzyka jako środek do pobudzenia systemu nerwowego do optymalnego leczenia, może być bardziej lubiana od piskliwego, przesadnego głosu jakiego dorośli używają w rozmowie z dziećmi (odnosi się to do macierzyńskiego tonu). Ton ten jest zwykle wysoko piskliwy a tempo mowy wolniejsze od normalnego z przesadną intonacją. W muzyce samogłoski są przedłużone i łatwo słyszalne mające przez to znaczenie jako środki komunikacji. Dzieci odpowiadają na ten typ komunikacji prezentując zdolności, które miały jeszcze przed komunikowaniem się , a więc wytężone spojrzenie, kontakt wzrokowy i wspólny odnośnik. Podobnie dziewczynka z zespołem Rett¢a będąca jeszcze w stadium przed komunikowaniem się z otoczeniem będzie czerpała korzyści z językowych rozdziałów, które zawiera muzyka. Dla takiej dziewczynki zdolność postrzegania i koncentrowania się na rytmie i melodii jest środkiem do udoskonalenia umiejętności poznawczych i komunikatywnych.

Perspektywy dla kobiet z zespołem Retta

Omówiliśmy wiele klinicznych objawów zespołu Rett¢a w kategoriach diagnozy. Ponieważ uważa się, że dziewczęta te mogą oczekiwać dobrego życia, trzeba koniecznie spojrzeć w przyszłość. Obecnie wiele kobiet z zespołem Rett¢a jest uzależnionych od wózka inwalidzkiego w związku z zakłóceniami chodu, zwiększonym napięciem mięśniowym oraz hiperrefleksją i sztywnością.

Jest nadzieja, że wczesna interwencja i postępowanie lecznicze związane ze skrzywieniem kręgosłupa i zakłóceniami chodu mogą opóźnić a nawet zapobiec postępowi choroby.

W sensie poznawczym chora kobieta uczy się w dalszym ciągu, ale stan jej umysłu pozostaje niezmieniony. Nawet pacjenci, którzy żyją zasadniczo w sposób wegetatywny, zdają sobie sprawę ze swego otoczenia i chcą współdziałać z nim, szczególnie za pomocą kontaktu wzrokowego. Niemniej mogą potrzebować maksimum pomocy przy swoich codziennych czynnościach życiowych.
Kłopoty z napadami padaczkowymi, hiperwentylacją, stereotypowe ruchy rąk, wybuchy płaczu i zawód związany z brakiem normalnego wzrostu i rozwoju mogą trwać całe życie.

Końcowe stadium choroby może wynikać z upośledzenia zespołu sercowo-oddechowego, które następuje wskutek powtarzających się aspiracji obcego ciała do dróg oddechowych i postępującego skrzywienia kręgosłupa. Stan padaczkowy też może prowadzić do nagłej śmierci. Niektóre kobiety mają zakłócenia elektrokardiografu (ECG) wynikające z repolaryzacji raczej niż przewodzenia.

W planowaniu i zabezpieczeniu dorosłego życia kobiet z zespołem Rett¢a , Kerr sporządził listę rzeczy koniecznych zarówno dla tych kobiet, jak i ich opiekunów (tabela 5). Mając to na uwadze można widzieć trochę jaśniej przyszłość tych kobiet i ich rodzin. Lekarze i rodzice mogą zwrócić uwagę na wiele organizacji, których przeznaczeniem jest nieść pomoc dzieciom z m. in. takim schorzeniem jak zespół Rett¢a (tabela 6). Jest nadzieja, że dalsze badania naukowe doprowadzą do odkrycia genetycznego znacznika mogącego pomóc w diagnozie prenatalnej tego stanu. Jest też nadzieja,że uszkodzenie biochemiczne będzie określone, a to umożliwi zastosowanie lekarstw lub nawet terapii genetycznej.

Zanim to nastąpi, leczenie będzie miało na celu głównie podtrzymanie stanu zdrowia i opierać się będzie na naturalnej historii tego zaburzenia. W krótkim okresie czasu, tak wiele nauczono się na temat tego chaotycznego stanu. Być może, że w równie krótkim czasie znajdziemy odpowiedź na wiele pytań.

Podziękowania

Jesteśmy pełni uznania dla szczodrej pomocy SHARE ¢sa Centrum dla Dziecięcej Niesprawności i dla Stefana Spielberga Centrum Naukowego Pediatrii. Jesteśmy również wdzięczni pani Ilene Mayo za mistrzowską pomoc w sekretariacie.
Ten manuskrypt jest dedykowany dziewczynkom z zespołem Rett¢a i ich rodzicom, które pomogły nam poszerzyć zrozumienie tego zaburzenia.